城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可享受門診統(tǒng)籌待遇，其具體政策如下：

保障范圍

門診統(tǒng)籌保障范圍包括普通門診、?？崎T診和急診，但不包括住院、康復(fù)、安寧療護(hù)、透析等費(fèi)用。

保障水平

參保人享受的門診統(tǒng)籌待遇水平由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)實(shí)際情況確定，一般在1000-5000元/年之間。

報(bào)銷比例

門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例一般在50%-90%之間，具體由各地規(guī)定。未納入門診統(tǒng)籌保障范圍的費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶資金支付。

個(gè)人賬戶使用

參保人個(gè)人賬戶資金可用于門診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)足、購藥和繳納個(gè)人自付費(fèi)用等。

慢病管理

門診統(tǒng)籌保障政策重視慢病管理，對患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人提供一定程度的報(bào)銷優(yōu)惠或其他輔助保障措施。

參保條件

凡參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可享受門診統(tǒng)籌待遇。

常見問答

1. 門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍包括哪些？

門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍包括普通門診、?？崎T診和急診費(fèi)用，但不包括住院、康復(fù)、安寧療護(hù)、透析等費(fèi)用。

2. 門診統(tǒng)籌待遇水平是多少？

門診統(tǒng)籌待遇水平由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)實(shí)際情況確定，一般在1000-5000元/年之間。

3. 門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例是多少？

門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例一般在50%-90%之間，具體由各地規(guī)定。未納入門診統(tǒng)籌保障范圍的費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶資金支付。

4. 個(gè)人賬戶資金可以用于什么？

個(gè)人賬戶資金可用于門診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)足、購藥和繳納個(gè)人自付費(fèi)用等。

5. 慢病患者的門診統(tǒng)籌待遇有什么優(yōu)惠？

門診統(tǒng)籌保障政策重視慢病管理，對患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人提供一定程度的報(bào)銷優(yōu)惠或其他輔助保障措施。


近日，為貫徹落實(shí)黨的十九大和2019年政府工作報(bào)告有關(guān)任務(wù)要求，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號)，文件提出的精準(zhǔn)提高待遇水平、規(guī)范優(yōu)化管理服務(wù)、切實(shí)落實(shí)精準(zhǔn)扶貧等政策，公眾媒體廣泛關(guān)注，普遍給予好評。但社會上也有人對文件中“取消個(gè)人(家庭)賬戶”的理解并不準(zhǔn)確，給參保人員帶來一些困惑。為回應(yīng)社會關(guān)切，現(xiàn)解讀如下：

一、居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶是怎么來的？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱居民醫(yī)保)整合了原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度。其中，新農(nóng)合于2003年起開始推行，主要解決大病醫(yī)療費(fèi)用，為提高農(nóng)村居民參保積極性，擴(kuò)大制度的覆蓋面，在建立大病統(tǒng)籌基金的同時(shí)，建立了個(gè)人(家庭)賬戶，主要用于支付小額門診費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保于2007年起開始推行，開展門診統(tǒng)籌，不設(shè)個(gè)人賬戶。

新醫(yī)改推進(jìn)過程中，提出普遍開展門診統(tǒng)籌，各地新農(nóng)合的個(gè)人(家庭)賬戶隨之逐步向門診統(tǒng)籌過渡。特別是隨著2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，制度保障能力不斷提升，大部分地方取消了新農(nóng)合個(gè)人(家庭)賬戶，但也有個(gè)別地方保留了這一做法。

二、居民醫(yī)保個(gè)人（家庭）賬戶的功能和存在的問題是什么？

居民醫(yī)保個(gè)人(家庭)賬戶，主要用于支付參保人在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在制度建立初期對培育個(gè)人參保意識、促進(jìn)個(gè)人參保繳費(fèi)、迅速擴(kuò)大參保覆蓋面等發(fā)揮了積極作用。但這一方式還存在一定局限性，而且隨著居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)提高和保障能力增強(qiáng)，實(shí)踐中其弊端逐步顯現(xiàn)。一是額度很小，保障不足，實(shí)際上難以起到門診保障的作用。二是共濟(jì)能力差，僅限于個(gè)人或家庭使用，還削弱基金整體保障能力。三是易誘發(fā)濫用。居民醫(yī)保門診保障向門診統(tǒng)籌過渡和轉(zhuǎn)換，相較于原有的個(gè)人(家庭)賬戶，可以在全體參保人中實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，提高居民醫(yī)保基金的共濟(jì)能力，符合社會保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基本原則，有利于為參保人提供更加公平的醫(yī)保待遇，為解決上述弊端提供了實(shí)現(xiàn)途徑。