基本醫(yī)療保險支付方式改革的意義

實(shí)施基本醫(yī)療保險支付方式改革有利于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障基本醫(yī)療保險基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。

改革的主要內(nèi)容

本次改革聚焦于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格，健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)保支付政策，建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，強(qiáng)化醫(yī)保付費(fèi)總額控制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展。

改革的對象

本次改革的對象為參加基本醫(yī)療保險的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。不包括工傷保險、生育保險、大額醫(yī)療救助等其他社會保險和醫(yī)療救助范圍內(nèi)的費(fèi)用。

改革的時間范圍

本次改革自2023年1月1日起執(zhí)行。各有關(guān)部門要認(rèn)真組織實(shí)施，加強(qiáng)宣傳解讀，確保改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

改革的預(yù)期目標(biāo)

通過本次改革，預(yù)計可使參保人員就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理執(zhí)業(yè)水平進(jìn)一步提升，基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度更加公平公正。

改革的評價指標(biāo)

本次改革的評價指標(biāo)包括參保人員就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理執(zhí)業(yè)水平、基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況、醫(yī)療保障制度公平公正程度等。通過對這些指標(biāo)的監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題，并采取措施加以改進(jìn)。


為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費(fèi)用的約束作用，提高基金使用效率，根據(jù)省人力資源社會保障廳等四部門《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（蘇人社發(fā)[2015]230號)、《市委市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康體系的實(shí)施意見》（揚(yáng)發(fā)[2015]28號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際制定了《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。各縣（市）可根據(jù)本地實(shí)際，結(jié)合本實(shí)施方案制定具體的實(shí)施辦法。

揚(yáng)州市人力資源和社會保障局揚(yáng)州市財政局

揚(yáng)州市衛(wèi)生和計劃生育委員會揚(yáng)州市物價局

2016年5月23日

揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案

一、實(shí)施范圍

揚(yáng)州市區(qū)（廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景區(qū)和生態(tài)科技新城）和各縣（市）范圍內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）參保人員，在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

二、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

根據(jù)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的要求，堅持“科學(xué)合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、互利共贏”的原則，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)決算管理，全面實(shí)施醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制制度，穩(wěn)步推進(jìn)符合條件的住院大病按病種付費(fèi)，擴(kuò)大實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)的病種數(shù)及覆蓋面，建立按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，全市按病種付費(fèi)的病種不少于100個。2016年，各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)施以總額控制為基礎(chǔ)，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。