生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)公布

經(jīng)江門市人力資源社會保障局研究，決定公布江門市生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，具體請參閱附件。

問答

1. 什么是生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)？

生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是指針對參保職工在生育期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由生育保險基金按照定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算的一種支付方式。

2. 定額標(biāo)準(zhǔn)是如何制定的？

定額標(biāo)準(zhǔn)是基于參保職工在生育期間的平均醫(yī)療費用和醫(yī)療技術(shù)水平等因素，經(jīng)專家評審和廣泛征求意見后確定的。

3. 定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包括哪些內(nèi)容？

定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包括分娩、住院、門診、藥物治療等不同類型的醫(yī)療費用項目，具體項目和定額標(biāo)準(zhǔn)請詳見附件。

4. 定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)對參保職工有什么影響？

定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)實行后，參保職工在生育期間發(fā)生的醫(yī)療費用，在不超過定額標(biāo)準(zhǔn)的情況下，由生育保險基金全額支付；超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，由參保職工個人承擔(dān)。

5. 定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用？

定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在江門市范圍內(nèi)所有參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用。

6. 如果對定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有異議，如何處理？

參保職工如果對定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有異議，可以向當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門提出申訴。


江人社發(fā)〔2018〕560號

市社保局，各市（區(qū)）人力資源社會保障（社會事務(wù)）局：

根據(jù)《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》（江人社發(fā)〔2018〕436號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市生育保險基金收支情況和生育醫(yī)療費用發(fā)生情況，原《關(guān)于調(diào)整江門市生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江人社發(fā)〔2016〕270號）規(guī)定的江門市生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)暫緩進(jìn)行調(diào)整，延期執(zhí)行3年（詳見附件），以后再根據(jù)生育保險基金運(yùn)行情況，結(jié)合生育醫(yī)療費用增長情況和國家、省、市有關(guān)政策變動等情況適時進(jìn)行調(diào)整。

附件：江門市生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)表

江門市人力資源和社會保障局

2018年12月19日

說明：

一、本表適用于2019年1月1日至2021年12月31日。到期后，按《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》（江人社發(fā)〔2018〕436號）有關(guān)規(guī)定，根據(jù)生育保險基金運(yùn)行情況，結(jié)合生育醫(yī)療費用增長情況和國家、省、市有關(guān)政策變動等情況進(jìn)行調(diào)整。

二、生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別統(tǒng)一按其所屬衛(wèi)生計生行政部門核定的級別確定。

三、表中陰式分娩、剖宮產(chǎn)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)已包含自妊娠期至分娩前的產(chǎn)前檢查、分娩、分娩當(dāng)次診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。

四、表中“3.妊娠4個月（含）以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)”不含產(chǎn)前檢查費用，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用按不同級別的醫(yī)院的產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，當(dāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，按實際記賬產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用結(jié)算；當(dāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）以上的，按產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、表中的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)指參保職工本人的醫(yī)療費用，不包括新生兒的醫(yī)療費用。

六、“月數(shù)”的計算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計算。