職工基本醫(yī)療保險綜合減負實施辦法
為進一步減輕職工基本醫(yī)療保險參保人員負擔，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)《上海市職工基本醫(yī)療保險綜合減負實施辦法》，自2023年7月1日起施行。
參保人員減負措施
實施參保繳費單位機關事業(yè)單位和城鎮(zhèn)集體企業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險參照企業(yè)職工方式繳納，機關事業(yè)單位和城鎮(zhèn)集體企業(yè)單位職工按本人工資收入的2%繳納職工醫(yī)保個人繳費，參保繳費單位按本人工資收入的10%繳納職工醫(yī)保單位繳費。實施退休人員基本醫(yī)療保險單位繳費部分由市級財政全額負擔。
就醫(yī)待遇提升措施
拓展職工醫(yī)保門診共濟保障，實施門診統(tǒng)籌定額管理，職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在年度累計達到統(tǒng)籌定額標準后，起付線以上的部分，按照規(guī)定比例納入統(tǒng)籌基金支付范圍。提高門診慢特病待遇水平，保障慢特病患者用藥需求。
待遇保障機制優(yōu)化措施
完善待遇保障機制，建立高額醫(yī)療費用保障機制，對職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的超過年度基本醫(yī)療保險基金最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定納入住院醫(yī)療費用二次保障范圍。建立門診費用保障機制，職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的就醫(yī)費用，在超過門診共濟保障統(tǒng)籌定額標準后，年度累計達到一定金額的，按規(guī)定納入門診費用二次保障范圍。
醫(yī)保支付方式改革措施
推進醫(yī)保支付方式改革，對符合條件的醫(yī)療機構實施按病種付費，對符合條件的醫(yī)療服務項目和醫(yī)療機構實行按人頭付費，對符合條件的醫(yī)療服務項目和醫(yī)療機構實施按床日付費，對符合條件的醫(yī)療服務項目和醫(yī)療機構實行按次付費。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施
建立完善醫(yī)保基金監(jiān)管機制，加強醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管，嚴肅查處欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權益。
一、適用對象
本實施辦法適用于參加本市職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”）。
二、適用條件
參保人員年自負醫(yī)療費累計超過其年收入一定比例的部分，實行醫(yī)保綜合減負，具體如下：
（一）因患大病或大部分喪失勞動能力原因無法就業(yè)的協(xié)議保留社會保險關系人員，年自負醫(yī)療費累計超過本市上年度最低生活標準25%以上的部分；
（二）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標準80%及以下的，年自負醫(yī)療費累計超過本市上年度職工最低工資標準80%的25%以上的部分；
（三）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標準80%至最低工資標準之間的，年自負醫(yī)療費累計超過其年收入25%以上的部分；
（四）在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標準以上、職工年平均工資1.5倍以下的，年自負醫(yī)療費累計超過其年收入30%以上的部分；
（五）在職職工年收入在本市上年度職工年平均工資1.5倍以上、3倍以下的，年自負醫(yī)療費累計超過其年收入40%以上的部分；