什么是城鄉(xiāng)居民大病保險？
城鄉(xiāng)居民大病保險是一種由政府主導(dǎo)，面向城鄉(xiāng)居民，提供重大疾病保障的社會保險制度。與職工醫(yī)保的大病保險不同，城鄉(xiāng)居民大病保險主要針對城鄉(xiāng)低收入居民意外疾病或重大疾病的醫(yī)療保障，確保他們能夠獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，減輕因病致貧的風(fēng)險。
大病保險有哪些保障范圍？
大病保險主要保障特定重大疾病治療費(fèi)用。參保人發(fā)生符合保障范圍的重大疾病后，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，按規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)用。不同地區(qū)的大病保險保障范圍可能略有差異，一般包括惡性腫瘤、白血病、重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、慢性腎功能衰竭尿毒癥透析治療等重大疾病。
大病保險如何參保？
城鄉(xiāng)居民大病保險實行自愿參保原則。符合條件的城鄉(xiāng)居民可向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府或社區(qū)居委會提出申請，即可參保。參保費(fèi)用一般由個人繳納，部分地區(qū)政府會給予一定的財政補(bǔ)貼。參保后，參保人可以享受大病保險的保障。
大病保險報銷比例是多少？
大病保險報銷比例因地區(qū)和疾病類型而異。一般情況下，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按不同疾病類別和醫(yī)療費(fèi)用分段設(shè)定報銷比例。其中，起付線以下部分由參保人自付，起付線以上、封頂線以下部分按照一定比例報銷，封頂線以上部分由參保人自付。具體報銷比例可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門。
大病保險可以異地報銷嗎？
城鄉(xiāng)居民大病保險實行就近就醫(yī)和異地轉(zhuǎn)診相結(jié)合的報銷方式。參保人在戶籍地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU報銷待遇。需要異地轉(zhuǎn)診治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后，可以在轉(zhuǎn)診地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受大病保險報銷待遇。
為鞏固和完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于印發(fā)〈福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案〉的通知》（閩委發(fā)〔2015〕3號）及《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實施意見的通知》（閩政辦〔2015〕17號）要求，結(jié)合我省城鄉(xiāng)居民大病保險工作開展實際，提出如下實施意見：
一、基本原則和主要目標(biāo)
（一）基本原則。堅持“以人為本、保障大病、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施”的原則，進(jìn)一步推進(jìn)大病保險制度建設(shè)，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。
（二）主要目標(biāo)。2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，有效減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2016年，進(jìn)一步完善大病保險制度，做好與醫(yī)療救助等制度的緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。2017年，建立起比較完善的多層次醫(yī)療保障體系，提高保障水平，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
二、明確保障對象和范圍
（一）保障對象。大病保險的保障對象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的所有參保（合）人員。
（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予保障。大病保險執(zhí)行現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。對部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥，可探索通過談判方式納入醫(yī)保支付范圍，提高重特大疾病保障水平。
三、完善籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)測算，合理確定。原則上按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%予以安排，有條件的地方可根據(jù)實際情況逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。
（二）資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險要同步實行設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，在一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。同時積極研究適時啟動城鄉(xiāng)居民大病保險省級統(tǒng)籌。
四、提高保障水平
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險的起付線可以上一年度當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。城鄉(xiāng)居民大病保險具體起付標(biāo)準(zhǔn)，由各地研究確定，同時要根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
（二）支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?？梢园凑蔗t(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。城鄉(xiāng)居民大病保險的具體支付比例由各地根據(jù)實際情況確定。有條件的地方可以探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體措施，減輕困難群體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
同時，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況研究確定最高支付限額，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額與大病保險的最高保險金額之和，應(yīng)當(dāng)不低于國家和我省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的最高支付限額。
五、規(guī)范承辦服務(wù)
（一）確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)。各地人社、衛(wèi)計、財政、保監(jiān)部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付標(biāo)準(zhǔn)以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當(dāng)方式征求意見。城鄉(xiāng)居民大病保險原則上采取由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全體參保（合）人員向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，并通過政府招標(biāo)確定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免征保險保障金。
（二）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
（三）建立盈虧雙向調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?。具體返還和分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。
（四）提升管理服務(wù)能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，積極提供大病保險理賠的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算效率。
六、加強(qiáng)醫(yī)療保障制度銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享，大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況。探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重特大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的低收入家庭重病患者或因病致貧家庭重病患者，民政等部門要即時落實相關(guān)救助政策。加強(qiáng)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，逐步實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
七、強(qiáng)化監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)制度運(yùn)行監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人社、衛(wèi)計等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保監(jiān)部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)計部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人社、衛(wèi)計部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，控制不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用增長，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定。
八、工作要求
（一）加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。各地人社、衛(wèi)計、財政、保監(jiān)等部門要明確時間節(jié)點(diǎn)和工作要求，按職責(zé)分工抓好落實，并加強(qiáng)溝通協(xié)作形成合力，同時做好大病保險工作進(jìn)展的跟蹤分析、監(jiān)測評價工作。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，推動大病保險工作落到實處。
（二）做好總結(jié)評估。各地要充分考慮大病保險制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意經(jīng)驗積累，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評估，每年對大病保險工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，確保取得預(yù)期效果。
（三）注重政策宣傳。各級各有關(guān)部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險工作深入推進(jìn)營造良好社會氛圍。