玉林市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違規(guī)處理辦法解讀
問：基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店有哪些違規(guī)行為將被處罰？
玉林市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違規(guī)行為處罰辦法規(guī)定，違規(guī)行為包括：擅自提高基本醫(yī)療保險支付范圍和標準；未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金支付部分收取參保人員費用；未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報相關(guān)信息；虛報、冒領(lǐng)或騙取基本醫(yī)療保險基金等。
處罰細則
問：基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店有哪些處罰措施？
對于違規(guī)行為，將根據(jù)情節(jié)輕重分別給予：警告、責令改正、處以罰款、暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務、取消定點資格等處罰。
復議與行政處罰
問：對基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的處罰決定不服怎么辦？
當事人對處罰決定不服，可在收到處罰決定書之日起60日內(nèi)向作出處罰決定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或者其上級主管部門提出行政復議；也可以在收到處罰決定書之日起6個月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟。
其他相關(guān)
問：哪些行為屬于虛報、冒領(lǐng)或騙取基本醫(yī)療保險基金？
虛報、冒領(lǐng)或騙取基本醫(yī)療保險基金的行為包括：提供虛假信息、使用虛假材料騙取基本醫(yī)療保險待遇；虛開就醫(yī)憑證；套取或騙取基本醫(yī)療保險基金等。
問責 追責
問：造成重大損失或者社會影響惡劣的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將采取哪些措施？
對于造成重大損失或者社會影響惡劣的違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將依法追究相關(guān)當事人的法律責任，并向有關(guān)部門移交涉嫌犯罪的案件。
玉人社規(guī)〔2018〕4號
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、玉東新區(qū)人事勞動保障局，市社會保險事業(yè)管理局：
現(xiàn)將《玉林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違規(guī)處理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
玉林市人力資源和社會保障局
2018年11月28日
玉林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違規(guī)處理辦法
第一條為加強對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱“兩個定點”）的監(jiān)督管理，規(guī)范我市基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)的醫(yī)療服務行為，保證基金的合理使用，根據(jù)《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2014〕57號）、《關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕6號）、《廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2017〕8號）等文件的規(guī)定以及定點醫(yī)保服務協(xié)議要求，結(jié)合我市實際情況，制定本辦法。
第二條人力資源和社會保障部門及其經(jīng)辦機構(gòu)依法對“兩個定點”進行監(jiān)督檢查，發(fā)生違反法律法規(guī)行為的，行政部門依法依規(guī)處理；違反服務協(xié)議約定的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議及有關(guān)規(guī)定處理。
第三條在一個自然年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險服務協(xié)議1—6個月進行整改:
（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隨機抽查定點醫(yī)療機構(gòu)病歷樣本總費用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費占比超過10%的；