新農(nóng)合與醫(yī)保合并后有何優(yōu)勢？
新農(nóng)合與醫(yī)保合并后，參保范圍擴大、保障水平提高、資金籌集能力增強，整合后的醫(yī)保制度更加完善、惠民利民。
合并后參保人員的個人賬戶資金如何處理？
個人賬戶資金由原來的個人賬戶劃入統(tǒng)籌基金，用于支付醫(yī)療費用。參保人員還可以選擇將一部分個人賬戶資金劃入個人賬戶新體系，用于支付符合條件的醫(yī)療費用。
醫(yī)?？ㄊ欠裥枰鼡Q？
原則上不需要更換。新農(nóng)合參保人員可繼續(xù)使用新農(nóng)合醫(yī)?？ǎt(yī)保參保人員可使用醫(yī)保卡。隨著合并工作的推進，相關(guān)部門可能會統(tǒng)一發(fā)放新的醫(yī)?？ā?/p>
合并后報銷比例是否會發(fā)生變化？
報銷比例根據(jù)具體地區(qū)的規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，合并后醫(yī)保報銷范圍和比例會擴大和提高，參保人員就醫(yī)負擔將減輕。
合并后農(nóng)民工醫(yī)療保障如何銜接？
新農(nóng)合與醫(yī)保合并后，將建立統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。農(nóng)民工可以選擇在務(wù)工地或戶籍所在地參加醫(yī)保，實現(xiàn)跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算。
合并后是否會影響參保人員的既有權(quán)益？
合并后，參保人員的既有權(quán)益將得到保障。例如，新農(nóng)合參保人員的參保年限、繳費記錄將被納入醫(yī)保系統(tǒng)，繼續(xù)享受相應(yīng)的待遇。
合并后資金籌集方式有哪些？
新農(nóng)合與醫(yī)保合并后，資金籌集方式主要包括個人繳費、政府財政補助、用人單位繳費和社會捐贈等。具體籌資機制由各地區(qū)根據(jù)實際情況確定。
新農(nóng)合與醫(yī)保合并
為加快推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”和“新農(nóng)合”)整合工作，根據(jù)《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)要求，制定本實施方案。
一、主要任務(wù)
按照魯政發(fā)〔2013〕31號文件要求，優(yōu)化職能配置和機構(gòu)設(shè)置，建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度。
二、基本原則
(一)上下聯(lián)動、協(xié)同推進。省、市、縣級同步開展整合工作，各有關(guān)部門要按照職責相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時間內(nèi)全面完成整合任務(wù)。
(二)整體移交、注重銜接。新農(nóng)合職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)等整體移交人力資源社會保障部門。各市要制定規(guī)范的移交程序，妥善處理好體制、制度并軌期間的有關(guān)問題，縮短整合時間，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。
(三)積極穩(wěn)妥、有序整合。各市要在充分調(diào)研論證基礎(chǔ)上制定實施方案及配套政策，并按照先整合機構(gòu)、人員、基金、信息系統(tǒng)等，后整合制度的原則，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序地做好整合工作。
(四)強化監(jiān)管、規(guī)范運行。整合期間，要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確?；鸢踩暾?/p>
三、整合步驟
(一)機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)等移交。2014年2月10日前完成新農(nóng)合人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作。2014年2月底前機構(gòu)編制部門明確職能、機構(gòu)、編制等調(diào)整、劃轉(zhuǎn)事項。
(二)制定工作方案。2014年3月底前，各市在全面摸清城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策、基金收支、信息系統(tǒng)建設(shè)等基本情況的基礎(chǔ)上，研究制定工作方案，以市政府名義報省人力資源社會保障廳備案。
(三)整合信息系統(tǒng)。2014年6月底前，完成居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)改造升級。
(四)整合制度。為保持政策連續(xù)性，各市職能、機構(gòu)、人員、基金整合后，可暫維持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度雙軌運行、政策不變。2014年8月底前，各市制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統(tǒng)一政策組織居民參保。
四、整合工作內(nèi)容
(一)整合職能、機構(gòu)、編制、人員、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)。以2013年11月22日為時間節(jié)點，縣(市、區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事新農(nóng)合工作的在編和聘用人員，以及省、市新農(nóng)合在編在職工作人員劃入人力資源社會保障部門。新農(nóng)合管理職能、機構(gòu)、編制、資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料(含紙質(zhì)和電子文檔)等，一并劃轉(zhuǎn)或移交。其中資產(chǎn)、資金和檔案的移交分別按照財政、檔案管理部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金(含重大疾病醫(yī)療保險資金)合并為居民基本醫(yī)療保險基金，新農(nóng)合基金隨人員一并移交，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理。其中，2013年新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險資金由人力資源社會保障部門負責與承辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)算。整合期間，除按規(guī)定結(jié)算支付參合人員醫(yī)療費用外，各市、縣(市、區(qū))不得制定出臺新農(nóng)合有關(guān)政策；未經(jīng)市人力資源社會保障部門批準，不得從新農(nóng)合基金中支付其他費用。各市要做好整合前的基金審計工作，做到責任明確。整合完成前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金當期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府負責解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進行調(diào)劑。
(四)整合基本醫(yī)療保險制度。
1.參保范圍。在山東省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和我省規(guī)定的其他人員(不含靈活就業(yè)人員)，可參加居民基本醫(yī)療保險。
2.統(tǒng)籌層次。居民基本醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，原則上統(tǒng)收統(tǒng)支。各市統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的市，可先建立市級調(diào)劑金制度，縣(市、區(qū))上解調(diào)劑金比例不低于當期基金收入的20%。各縣(市、區(qū))歷年結(jié)余基金管理、使用和市級統(tǒng)籌基金的上解、下?lián)苻k法，要按照權(quán)責明確的原則，由各市人力資源社會保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準后執(zhí)行。實行調(diào)劑金制度的市要積極創(chuàng)造條件，盡快向市級統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，到2017年年底，各市全部實現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
3.籌資方式和標準。居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對農(nóng)村居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民基本醫(yī)療保險給予繳費補助。
居民以家庭、在校學生以學校為單位參加居民基本醫(yī)療保險，實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保繳費期。新生兒按當?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。各市要統(tǒng)一確定個人繳費檔次，具備條件的可采取一檔繳費方式；暫不具備條件的可采取多檔繳費方式，繳費檔次原則上不超過三檔，并逐步向一檔過渡。打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費檔次。各市要積極實施居民參保登記辦法，研究建立參保繳費長效機制，努力做到應(yīng)保盡保。
各級財政要將居民基本醫(yī)療保險的政府補助納入年度預(yù)算安排，并確保及時、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫(yī)療保險最低籌資標準不低于400元，其中政府補助不低于320元；2015年，最低籌資標準不低于450元，其中政府補助不低于360元。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，適時提高政府補助和繳費標準。
對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當?shù)卣鷾实钠渌藛T，參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
4.居民基本醫(yī)療保險待遇。各市要確保整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低，并逐步建立動態(tài)調(diào)整機制。要綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險基金不同繳費檔次的門診和住院醫(yī)療費起付標準、支付比例、最高支付限額。
完善普通門診統(tǒng)籌制度。參加居民基本醫(yī)療保險的居民，全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇。門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)?；饎潛?，一般控制在居民醫(yī)保基金總額的15%左右，單獨核算、單獨管理。普通門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費用，主要用于支付在定點基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費用。對于在非基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，未經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，原則上基金不予支付。參保人員在定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，原則上基金支付比例不低于50%。隨著門診統(tǒng)籌籌資水平的提高，逐步提高普通門診醫(yī)療待遇。搞好普通門診與在門診治療的慢性病種的政策銜接，對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊治療，以及在門診比住院更經(jīng)濟方便的部分手術(shù)，要采取措施鼓勵患者在門診就醫(yī)。各市可以針對以上特殊治療和手術(shù)的特點，單獨確定定點醫(yī)療機構(gòu)(不限于基層醫(yī)療機構(gòu))，并參照住院制定相應(yīng)的管理和支付政策，減輕患者醫(yī)療費用負擔。
完善住院醫(yī)療待遇政策。居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%。最高支付限額要達到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入(城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均可支配收入加權(quán)平均)的8倍以上。適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例差距，引導參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
各市可采取居民基本醫(yī)療保險待遇水平與個人繳費掛鉤的辦法，鼓勵居民連續(xù)參保。對連續(xù)參保的，在基金支付比例上可給予適當照顧。
5.大病保險和醫(yī)療救助。全面實施居民大病保險制度，保障對象為參加居民基本醫(yī)療保險的參保人員。大病保險年度籌資標準原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右。大病保險保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償并剔除按規(guī)定不予支付的部分后，個人累計負擔超過一定額度的部分由大病保險給予補償。居民大病保險具體實施方案由省人力資源社會保障部門制定，報省政府批準。
做好居民基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助制度的銜接，建立信息共享機制，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助同步結(jié)算服務(wù)。
6.醫(yī)療服務(wù)和管理。居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)(含村衛(wèi)生室)，按照先納入、后規(guī)范的原則，整體納入居民基本醫(yī)療保險定點范圍；經(jīng)考核不符合定點條件且未按規(guī)定整改的，取消定點資格。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍。為便于就醫(yī)管理和結(jié)算，一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人員原則上選一所基層醫(yī)療機構(gòu)作為門診定點，一般一年一定。積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機制，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制。規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進高級別醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，推動形成分工合理的就醫(yī)格局。
居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，具體目錄由省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門制定。2014年城鄉(xiāng)居民暫分別執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄；從2015年起，將新農(nóng)合藥品目錄和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄整合為山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄，對選擇不同繳費檔次的參保居民用藥品種分別作出標識。
強化居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的約束作用，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)。加強對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控力度，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度，及時查處和糾正醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為。建立反欺詐機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保居民騙取基金的行為，依法予以處罰。積極推行付費方式改革，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制，完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制，引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。鼓勵醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商開展談判協(xié)商，建立風險分擔和激勵約束機制，降低醫(yī)藥費用，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理控制醫(yī)療費用的積極性。
7.基金管理和監(jiān)督。各市要認真執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，按年度編制居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、居民人均可支配收入、參保率、籌資標準等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費用增長、基本醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金運行分析和風險預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金結(jié)余作為基本醫(yī)療保險基金風險預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標，加強對基金運行情況的分析。統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余一般不超過當期統(tǒng)籌基金的25%。連續(xù)2年統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率超過15%的，可適當提高參保人員醫(yī)療保險待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認真查找超支原因，通過改進結(jié)算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。各市要制定基金監(jiān)督辦法，人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。財政、審計部門要按照各自職責，對居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。
成立山東省居民基本醫(yī)療保險咨詢專家委員會，實行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評估制度。
五、組織實施
(一)加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立由省人力資源社會保障廳、編辦、發(fā)展改革委、財政廳、衛(wèi)生和計生委、審計廳參加的部門協(xié)調(diào)機制，及時研究解決整合工作中的具體問題，重大問題提交省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組研究確定。各市要建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制，加強對整合工作的組織領(lǐng)導。
(二)明確責任分工。人力資源社會保障部門負責整合工作的組織實施；發(fā)展改革部門負責做好整合工作與經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項的協(xié)調(diào)和銜接；機構(gòu)編制部門負責管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作的需要，合理設(shè)置機構(gòu)，配備編制；財政部門負責新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排參保補助資金，做好管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費保障工作；衛(wèi)生和計生礬?藕部門負責配合做好新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；審計部門負責做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的整合審計工作。
各市要將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度納入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革年度主要工作進行安排，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作考核評估辦法并做好評估。要建立工作調(diào)度和定期通報制度，加強對整合工作的督促檢查，推動整合工作順利開展。
(三)做好輿論宣傳。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的重要意義和整合后的具體政策。要認真做好相關(guān)工作，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保整合工作順利推進。