特殊病種門診認(rèn)定流程

患者需持有效身份證、醫(yī)保卡和相關(guān)病史資料（病歷、檢查結(jié)果等）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者信息及申請(qǐng)材料上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核符合條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將發(fā)放特殊病種門診病歷本。

特殊病種門診報(bào)銷范圍

特殊病種門診患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。具體報(bào)銷范圍包括：門診診查費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、中藥湯劑費(fèi)、輸血費(fèi)、放療費(fèi)、透析費(fèi)、化療費(fèi)、注射費(fèi)和輸液費(fèi)等。

特殊病種門診就醫(yī)流程

特殊病種門診患者就醫(yī)時(shí)，需持特殊病種門診病歷本到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并按規(guī)定自付醫(yī)療費(fèi)用。就診結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將就診信息錄入異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，患者通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)即可辦理報(bào)銷手續(xù)。

特殊病種門診調(diào)劑管理

特殊病種門診患者病情穩(wěn)定后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)病情變化，提出調(diào)劑申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，調(diào)整患者的特殊病種門診病歷本?；颊咭部梢愿鶕?jù)病情變化，申請(qǐng)終止特殊病種門診待遇。

特殊病種門診監(jiān)督管理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)特殊病種門診實(shí)施監(jiān)督管理，包括對(duì)患者資格認(rèn)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況、藥品使用情況、費(fèi)用審核情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)違規(guī)使用特殊病種門診待遇的個(gè)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)處理。


婁人社發(fā)〔2018〕69號(hào)

各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，婁底經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人社分局、財(cái)政分局：

現(xiàn)將《婁底市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際遵照?qǐng)?zhí)行。

婁底市人力資源和社會(huì)保障局婁底市財(cái)政局

2018年11月26日

婁底市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策體系，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理，保障參保人員特殊病種門診基本醫(yī)療需求，建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理制度，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)）、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療和家庭病床管理暫行規(guī)定》（湘勞社發(fā)〔2001〕88號(hào)）和《婁底市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（婁政辦發(fā)〔2016〕20號(hào)）等有關(guān)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?。

參保人員是指參加職工醫(yī)保的參保職工和參加居民醫(yī)保的參保居民。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）是指職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是指職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保特殊病種門診基金。