天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)管理考核辦法

意外傷害附加保險(xiǎn)保障被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外事故遭受人身傷害或者死亡，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出或身故、殘疾等給付保險(xiǎn)金。

意外傷害附加保險(xiǎn)的基礎(chǔ)保障額度為10萬(wàn)元，參保人可根據(jù)自身需求自愿選擇附加保障額度，最高保障額度不超過(guò)100萬(wàn)元。

意外傷害附加保險(xiǎn)的等待期為30天，等待期內(nèi)發(fā)生意外事故不予理賠。

意外傷害附加保險(xiǎn)采取一次性繳費(fèi)方式，參保人在投保時(shí)一次性支付保費(fèi)，保障期為一年。

發(fā)生意外事故后，參保人應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交相關(guān)材料。保險(xiǎn)公司核實(shí)后，會(huì)根據(jù)保障內(nèi)容賠付保險(xiǎn)金。

意外傷害附加保險(xiǎn)可以續(xù)保，參保人在保障期滿前可以通過(guò)保險(xiǎn)公司或第三方平臺(tái)進(jìn)行續(xù)保。續(xù)保時(shí)，保費(fèi)可能根據(jù)參保人的年齡、健康狀況等因素有所調(diào)整。


第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)（下稱“意外險(xiǎn)”）的管理和考核，規(guī)范經(jīng)辦工作，提升服務(wù)水平，促進(jìn)意外險(xiǎn)制度健康發(fā)展，根據(jù)國(guó)家和我市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法主要是對(duì)承保保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)委托管理協(xié)議的履行情況，以及意外險(xiǎn)服務(wù)目標(biāo)、社會(huì)效益、受益群體滿意度等情況進(jìn)行考核評(píng)定，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

第三條 考核評(píng)定遵循客觀公正、公開(kāi)透明原則，堅(jiān)持專業(yè)性與科學(xué)性、效用性與可比性相結(jié)合，確?？己嗽u(píng)定過(guò)程方法統(tǒng)一、結(jié)果客觀真實(shí)。

第四條 市人力社保行政部門負(fù)責(zé)組織開(kāi)展意外險(xiǎn)考核工作，天津保監(jiān)局等部門參與考核工作。

第二章 考核內(nèi)容

第五條 依據(jù)本市意外險(xiǎn)政策規(guī)定和意外險(xiǎn)委托管理協(xié)議確定考核內(nèi)容，具體包括以下幾個(gè)方面：

（一）制度建設(shè)方面。建立健全與意外險(xiǎn)管理相適應(yīng)的管理制度，包括業(yè)務(wù)審核、財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、人員管理和信訪投訴等制度，并結(jié)合實(shí)際修訂完善。

（二）經(jīng)辦服務(wù)方面。配備與意外險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)人員，優(yōu)化經(jīng)辦人員結(jié)構(gòu)；加強(qiáng)崗前、崗中培訓(xùn)，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)水平；審核依據(jù)充分，業(yè)務(wù)操作規(guī)范，案件定性準(zhǔn)確，結(jié)案快捷高效；開(kāi)展預(yù)防宣教和政策經(jīng)辦宣傳，實(shí)現(xiàn)制度化和經(jīng)?；粚?shí)施便民服務(wù)措施，建立綠色服務(wù)通道。

（三）信息管理方面。建立意外險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)銜接；完善信息數(shù)據(jù)庫(kù)管理，能夠做好信息維護(hù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作，確保數(shù)據(jù)運(yùn)行安全。

（四）財(cái)務(wù)管理方面。財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算；意外險(xiǎn)資金?？顚Ｓ谩⒐芾硪?guī)范；降低管理運(yùn)營(yíng)成本，提高資金使用效率；定期報(bào)送意外險(xiǎn)資金運(yùn)行報(bào)告。

（五）日常管理方面。做好日常管理工作，規(guī)避業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；及時(shí)傳達(dá)上級(jí)主管部門文件精神，確保各項(xiàng)政策有效落實(shí)；加強(qiáng)檔案管理，紙介檔案材料齊全、存放安全、有序可查，電子檔案與紙介檔案信息一致。