基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法印發(fā)

為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，保障參保人員就醫(yī)權(quán)益，寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）。

轉(zhuǎn)診基本原則

《暫行辦法》明確，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)遵循以下基本原則：病情需要原則、按需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則、擇醫(yī)就醫(yī)原則、方便參保人員就醫(yī)原則、費(fèi)用控制原則。

轉(zhuǎn)診申請(qǐng)條件

《暫行辦法》規(guī)定，參保人員符合以下條件之一的，可以申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保人員在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，病情需要轉(zhuǎn)診到參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；參保人員在參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，病情需要轉(zhuǎn)診到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的。

轉(zhuǎn)診審批流程

《暫行辦法》明確轉(zhuǎn)診審批流程：參保人員提出申請(qǐng)→參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審→自治區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審→轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批通過(guò)后，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。

轉(zhuǎn)院條件

《暫行辦法》規(guī)定，參保人員符合以下條件之一的，可以申請(qǐng)轉(zhuǎn)院：參保人員在參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，病情需要轉(zhuǎn)院到參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療滿30天的，經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批同意后，可以轉(zhuǎn)院治療；參保人員在參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，病情需要轉(zhuǎn)院到參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療滿30天的，經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批同意后，可以轉(zhuǎn)院治療。

轉(zhuǎn)院審批流程

《暫行辦法》明確轉(zhuǎn)院審批流程：參保人員提出申請(qǐng)→參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審→自治區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審→轉(zhuǎn)院審批通過(guò)后，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。


現(xiàn)將《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

2015年12月10日

寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法

第一條為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，建立合理的就醫(yī)秩序，方便參保群眾就醫(yī)報(bào)銷，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《寧夏回族自治區(qū)關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干意見》（寧政發(fā)〔2014〕77號(hào)）和《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委等部門推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)配套文件的通知》（寧政辦發(fā)〔2015〕137號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是指參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院診治時(shí)，因協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)條件和能力不足，無(wú)法確診和治療，須轉(zhuǎn)由上一級(jí)協(xié)議、專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治的醫(yī)療行為。

第三條本辦法適用于我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按照“保障基本、專家審核、逐級(jí)診治、定點(diǎn)醫(yī)療”的原則實(shí)施。

第五條實(shí)行門診分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員由簽約的村衛(wèi)生室(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)轉(zhuǎn)診到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)的，執(zhí)行村衛(wèi)生室(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的門診報(bào)銷比例。城鎮(zhèn)職工參保人員由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的,執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診報(bào)銷比例；由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)轉(zhuǎn)診到簽約的二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的門診報(bào)銷比例。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)或二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行原報(bào)銷比例。

第六條實(shí)行住院分級(jí)轉(zhuǎn)院制度。

在自治區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院，除分統(tǒng)籌地區(qū)市轄區(qū)常住參保人員、異地就醫(yī)結(jié)算人員、需急診急救的參保人員和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者外，各分統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣（市）參保人員赴自治區(qū)內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)所在縣（市）二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組開具轉(zhuǎn)院證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。

分統(tǒng)籌地區(qū)市轄區(qū)常住參保人員在本轄區(qū)內(nèi)分級(jí)轉(zhuǎn)院辦法由各分統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際制定。

向自治區(qū)外轉(zhuǎn)院，除在外?。▍^(qū)、市）辦理異地就醫(yī)手續(xù)參保人員、需急診急救參保人員和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者外，凡赴外?。▍^(qū)、市）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)自治區(qū)內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組開具轉(zhuǎn)院證明后方可轉(zhuǎn)院治療。

參保人員違反第六條規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行前往區(qū)內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，按規(guī)定報(bào)銷比例的50%支付。

第七條為方便參保人員，住院轉(zhuǎn)院證明全部在醫(yī)保信息系統(tǒng)開具，同步實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。門診轉(zhuǎn)診證明有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)開具，同步實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；暫未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手工開具。

第八條各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理工作納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、年度考核和日常管理范圍。

第九條全區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理業(yè)務(wù)規(guī)程由自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第十條本辦法自2016年1月1日起施行。