寧波工傷保險醫(yī)療管理與醫(yī)療費結(jié)算辦法
此辦法適用于在寧波市行政區(qū)域內(nèi)參加工傷保險的職工。醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法包括工傷認(rèn)定、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理等內(nèi)容。
工傷認(rèn)定
職工發(fā)生工傷后，應(yīng)當(dāng)及時到市工傷保險管理處辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。工傷認(rèn)定包括兩類：急癥工傷認(rèn)定和非急癥工傷認(rèn)定。急癥工傷認(rèn)定由職工所在單位或者勞動保障行政部門向市工傷保險管理處提出認(rèn)定申請；非急癥工傷認(rèn)定由職工本人向市工傷保險管理處提出認(rèn)定申請。
醫(yī)療費用結(jié)算
工傷職工應(yīng)當(dāng)?shù)绞泄ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)療費用結(jié)算包括兩類：住院費用結(jié)算和門診費用結(jié)算。住院費用結(jié)算由定點醫(yī)院向市工傷保險管理處提出結(jié)算申請；門診費用結(jié)算由工傷職工本人持憑證到市工傷保險管理處提出結(jié)算申請。
醫(yī)療服務(wù)管理
市工傷保險管理處負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費用管理、醫(yī)療機構(gòu)考核評估等內(nèi)容。
違法行為處理
違反本辦法規(guī)定的，由市工傷保險管理處依法給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
甬人社發(fā)〔2019〕40號
各區(qū)縣（市）人力社保局、衛(wèi)生健康局（社管局）、“四區(qū)一島”管委會人力社保部門：
現(xiàn)將《寧波市工傷保險醫(yī)療管理與醫(yī)療費結(jié)算試行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
寧波市人力資源和社會保障局 寧波市衛(wèi)生健康委員會
2019年4月29日
寧波市工傷保險醫(yī)療管理與醫(yī)療費結(jié)算試行辦法
第一條為加強職工工傷醫(yī)療管理，提高費用結(jié)算效率，保障職工工傷醫(yī)療需求，根據(jù)國家《工傷保險條例》（國務(wù)院令第586號）、《浙江省工傷保險條例》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市已參加工傷保險職工的工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費結(jié)算（含康復(fù)醫(yī)療費，下同）。
第三條 工傷職工醫(yī)療服務(wù)由工傷保險協(xié)議定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（含定點康復(fù)機構(gòu)，以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）承擔(dān)。
第四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下統(tǒng)稱“社保經(jīng)辦機構(gòu)”）應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行信息化系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)工傷醫(yī)療費網(wǎng)絡(luò)平臺直接結(jié)算。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足工傷保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺要求，建立內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，確保完整、準(zhǔn)確、及時錄入工傷職工就醫(yī)及醫(yī)療費結(jié)算等相關(guān)基礎(chǔ)信息。
第五條 工傷職工在醫(yī)療機構(gòu)治療工傷所發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費，由工傷保險基金支付。“三個目錄”暫按寧波市使用的工傷保險有關(guān)目錄執(zhí)行，今后國家和省另有規(guī)定的從其規(guī)定。