城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革指導(dǎo)意見(jiàn)解讀

問(wèn)題一:本次改革的目的和意義是什么?

本輪改革旨在優(yōu)化資源配置、提高基金使用效率、提升醫(yī)保服務(wù)水平。通過(guò)建立多元協(xié)同、價(jià)健量足、可持續(xù)的支付方式,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展,更好滿(mǎn)足參保群眾的多樣化醫(yī)療需求。

問(wèn)題二:改革的主要內(nèi)容是什么?

改革主要包括建立按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等多元協(xié)同的支付方式;推進(jìn)按病種收費(fèi)分類(lèi)體系建設(shè);探索發(fā)展總額預(yù)付、按日額付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式;完善與支付方式改革相配套的醫(yī)保服務(wù)管理和考核評(píng)價(jià)機(jī)制。

問(wèn)題三:如何推進(jìn)按病種付費(fèi)改革?

按照“分類(lèi)、分級(jí)、分步”原則,重點(diǎn)圍繞住院醫(yī)療中高值、常見(jiàn)病種開(kāi)展按病種付費(fèi)改革,逐步擴(kuò)大覆蓋范圍;建立以疾病診斷相關(guān)分組(DRG)為核心、以質(zhì)量和成本為導(dǎo)向的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系;加強(qiáng)按病種付費(fèi)質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)調(diào)整,促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置和使用。

問(wèn)題四:如何加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)管理和考核評(píng)價(jià)?

建立健全醫(yī)保服務(wù)管理和考核評(píng)價(jià)體系,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的管理;完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè),實(shí)現(xiàn)信息共享和監(jiān)管互通;開(kāi)展醫(yī)?;鸨O(jiān)管專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),強(qiáng)化醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)稽查和違規(guī)行為查處;定期評(píng)估支付方式改革效果,不斷完善政策措施,提高改革成效。

問(wèn)題五:本次改革將帶來(lái)哪些影響?

本次改革將促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率;引導(dǎo)參保群眾理性就醫(yī),減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出;減輕參保企業(yè)的用工成本,提升社會(huì)保障水平;優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。


現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2015年11月13日

內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)

為深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約作用,提高基金使用效率,根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))和《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))以及《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關(guān)于印發(fā)自治區(qū)全面推開(kāi)旗縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知》(內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕103號(hào))、《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕118號(hào))的要求,結(jié)合自治區(qū)實(shí)際提出如下意見(jiàn)。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)和基本原則

全區(qū)各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合強(qiáng)化醫(yī)?;鹗罩ьA(yù)算管理的要求,全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制,到2015年底,覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),2016年逐步擴(kuò)大到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極探索推廣病種付費(fèi),大力推行住院、門(mén)診大病按病種付費(fèi),積極推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi),有條件的地區(qū),按病種付費(fèi)的病種不低于100個(gè)。鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,到2020年,逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng),激勵(lì)與約束并重的復(fù)合型醫(yī)保支付制度。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的基本原則是:

(一)科學(xué)合理??傤~控制指標(biāo)和病種支付標(biāo)準(zhǔn)要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預(yù)算為基礎(chǔ),統(tǒng)籌考慮成本上漲、基金收支、醫(yī)療服務(wù)變化及分級(jí)診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展等情況,進(jìn)行科學(xué)測(cè)算并合理確定。

(二)總額控制。堅(jiān)持以“收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,合理確定支付標(biāo)準(zhǔn),保障參保人員基本醫(yī)療需求,合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

(三)激勵(lì)約束。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制,完善監(jiān)督考核辦法,提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動(dòng)性、積極性。

(四)談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制,通過(guò)談判合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵指標(biāo)。

(五)強(qiáng)化管理。全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控,發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用,維護(hù)參保人員權(quán)益,確保付費(fèi)方式改革后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。

二、深入開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)合型支付方式改革

(一)穩(wěn)妥實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額控制

1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍住院費(fèi)用結(jié)算情況,結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排,扣除異地就醫(yī)、大病保險(xiǎn)、門(mén)診統(tǒng)籌等費(fèi)用,綜合考慮各類(lèi)支出風(fēng)險(xiǎn)因素,合理確定住院醫(yī)療費(fèi)用年度總控指標(biāo),按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)留10%左右的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。對(duì)當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用總控指標(biāo)的設(shè)定,要以上年住院費(fèi)用預(yù)算控制額為基數(shù),結(jié)合當(dāng)年基金收支和醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)等因素確定。在開(kāi)展總額控制的同時(shí),要注意維護(hù)參保人員基本權(quán)益,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間目錄外醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的10%以?xún)?nèi),切實(shí)減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2、細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制指標(biāo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類(lèi)別、特點(diǎn)以及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量,結(jié)合醫(yī)藥分開(kāi)、分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等因素,通過(guò)談判協(xié)商,合理分配各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院費(fèi)用總控指標(biāo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計(jì)算生成??偪刂笜?biāo)基數(shù)是根據(jù)上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控預(yù)算指標(biāo)和實(shí)際執(zhí)行情況確定,調(diào)整系數(shù)應(yīng)綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比、次均費(fèi)用增幅等因素確定。也可將少數(shù)重特大疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用單列在總額控制指標(biāo)之外。首次實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年的醫(yī)療費(fèi)用水平為基數(shù),也可參照同級(jí)同類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個(gè)月內(nèi)通過(guò)談判協(xié)商將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并與貫徹分級(jí)診療制度結(jié)合起來(lái),按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同類(lèi)別與級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策,注重向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜,適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立,支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

3、建立激勵(lì)約束機(jī)制。嚴(yán)格基金預(yù)算執(zhí)行力,強(qiáng)化總控約束力。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則,合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余總控額度與超支費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)和分擔(dān)辦法,增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行控費(fèi)和成本核算的責(zé)任,提高基金使用效率。對(duì)低于年度控費(fèi)總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)要求的,結(jié)余部分可作為獎(jiǎng)勵(lì)留給醫(yī)療機(jī)構(gòu);對(duì)超出年度控費(fèi)總額的全部合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?;鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。具體辦法由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定,應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確,并報(bào)自治區(qū)相關(guān)部門(mén)備案。

(二)積極開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)

1、加快推進(jìn)按病種付費(fèi)。各地要選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的常見(jiàn)病、多發(fā)病,以及兒童白血病、先心病等重大疾病優(yōu)先開(kāi)展按病種付費(fèi)。鼓勵(lì)將一些在門(mén)診可以開(kāi)展且比住院開(kāi)展更方便的手術(shù)病種納入到按病種付費(fèi)范圍,實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)。

2、合理確定病種結(jié)算指標(biāo)。對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費(fèi)用情況,綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型、等級(jí)、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。商定結(jié)果報(bào)業(yè)務(wù)主管部門(mén)和同級(jí)財(cái)政部門(mén)。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)?;鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費(fèi)用支出水平、醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化適時(shí)調(diào)整。

3、切實(shí)保障參保人員待遇水平。參?;颊邎?bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算,職工醫(yī)保和居民醫(yī)?;颊咦≡海颊咧恍杞患{個(gè)人支付部分,其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用。

(三)積極協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制建立,實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策,對(duì)沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的,降低醫(yī)保支付比例;對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的,其住院起付線可實(shí)行累積計(jì)算,由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線累加到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中,由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的,可免收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。