門診特殊用藥管理適用范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特定門診特殊用藥費用,符合規(guī)定的,可按規(guī)定納入門診特殊用藥報銷范圍。
門診特殊用藥報銷比例
門診特殊用藥報銷比例為50%,個人自付50%。報銷后年度累計報銷不得超過規(guī)定金額。
門診特殊用藥保障范圍
門診特殊用藥保障范圍包括指定目錄內(nèi)的特定門診特殊用藥,具體目錄由市醫(yī)保局會同相關部門制定并公布。
門診特殊用藥報銷條件
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),使用規(guī)定目錄內(nèi)的門診特殊用藥,并符合相關報銷條件的,可按規(guī)定報銷。報銷條件包括:參保狀態(tài)有效、使用藥品符合目錄、持有效處方等。
門診特殊用藥審批流程
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)使用門診特殊用藥時,由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具處方,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認符合報銷條件后,即可報銷。審核流程中,可能涉及復核、異議處理等環(huán)節(jié)。
異議處理
參保人員對門診特殊用藥報銷審核結(jié)果有異議的,可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異議申請。經(jīng)辦機構(gòu)將核實相關信息,進行復核并做出處理決定。處理決定應及時告知參保人員。
監(jiān)督管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將加強對門診特殊用藥管理的監(jiān)督。對違規(guī)使用、騙取待遇等行為,將依法依規(guī)嚴肅處理,并追究相關人員責任。
呼醫(yī)保字〔2020〕16號
各旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu),各定點醫(yī)療機構(gòu):
為切實保障我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費用負擔、節(jié)約醫(yī)?;?、提高醫(yī)療資源利用效率,按照自治區(qū)醫(yī)保局《關于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知》(內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號)和《關于轉(zhuǎn)發(fā)〈關于完善內(nèi)蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知〉的通知》(呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號)規(guī)定,現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊用藥管理工作有關事宜通知如下:
一、門診特殊用藥的管理范圍
我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊用藥參照《內(nèi)蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄》執(zhí)行,并隨自治區(qū)門診特殊用藥目錄適時進行調(diào)整(以下簡稱特殊藥品)。
二、保障對象
參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,符合門診特殊用藥使用限定支付范圍的患者。
三、待遇標準
(一)門診特殊藥品按基本醫(yī)療保險乙類藥品管理。
(二)凡符合門診特殊用藥使用限定支付范圍的患者,在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的特殊藥品費用,一個自然年度內(nèi)累計400元(起付線)以上符合政策規(guī)定的部分按65%支付。
(三)支付限額:門診特殊藥品不單獨設立支付限額。門診特殊藥品發(fā)生的統(tǒng)籌支付費用與其他統(tǒng)籌支付費用合并計算,不超過我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度支付限額。
(四)參保患者可同時申請門診特殊慢性病和門診特殊用藥待遇。凡是納入門診特殊用藥管理的藥品只能申請門診特殊用藥待遇,該藥品不再享受門診特殊慢性病待遇。