為進一步加強我市市外轉(zhuǎn)診管理,規(guī)范經(jīng)辦流程,提高辦事效率,根據(jù)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(成都市人民政府令154號)和《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(成都市人民政府令155號)相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)就我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員市外轉(zhuǎn)診的辦理流程和住院醫(yī)療費用報銷有關(guān)問題明確如下:
一、辦理市外轉(zhuǎn)診的條件
經(jīng)本市指定定點醫(yī)療機構(gòu)診斷不能確診的疑難病癥患者、因醫(yī)療條件限制不能在本市醫(yī)療機構(gòu)進行治療的傷病員,可以申請辦理市外轉(zhuǎn)診。
二、申請辦理市外轉(zhuǎn)診的程序
參保人員辦理市外轉(zhuǎn)診應(yīng)向指定定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請,填寫《成都市醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》(以下簡稱《轉(zhuǎn)診申請表》,見附件),經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生簽字,業(yè)務(wù)院長同意?!掇D(zhuǎn)診申請表》經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門簽章后,通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準備案。市外轉(zhuǎn)診申請經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準通過后有效。
參保人員市外轉(zhuǎn)診申請經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準備案后,可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人員應(yīng)在轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)前辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù),事后辦理無效。
三、市外轉(zhuǎn)診指定的定點醫(yī)療機構(gòu)
本市市外轉(zhuǎn)診由下列定點醫(yī)療機構(gòu)辦理:
(一)四川大學(xué)華西醫(yī)院;
(二)四川省人民醫(yī)院;
(三)成都市第一人民醫(yī)院;
(四)成都市第二人民醫(yī)院;
(五)成都市第三人民醫(yī)院;
(六)成都市第四人民醫(yī)院(限精神病??疲?;
(七)四川省腫瘤醫(yī)院(限腫瘤專科);
(八)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(限中醫(yī)??疲?;
(九)四川省骨科醫(yī)院(限骨科專科);
(十)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院(限婦科、兒科);
(十一)成都市婦女兒童中心醫(yī)院(限兒科)。
四、市外轉(zhuǎn)診的時效及報銷標準
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后的市外轉(zhuǎn)診生效時間以指定醫(yī)療機構(gòu)備案時間為準,有效期12個月。市外轉(zhuǎn)診有效期滿后,參保人員如需再次市外轉(zhuǎn)診的,應(yīng)當重新辦理市外轉(zhuǎn)診申請手續(xù)。
參保人員在市外轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)住院治療(含有效期期滿前住院,有效期期滿后出院),發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按我市相關(guān)政策規(guī)定報銷,未辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
五、市外轉(zhuǎn)診地的確定及變更
參保人員辦理市外轉(zhuǎn)診申請時應(yīng)當確定轉(zhuǎn)診地,轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)因同一疾病需要變更轉(zhuǎn)診地的,憑病情證明到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更。
六、長期駐外參保人員的市外轉(zhuǎn)診辦理
長期駐外參保人員辦理市外轉(zhuǎn)診按《成都市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)<成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法>的通知》(成勞社辦〔2008〕479號)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、市外轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費用報銷
參保人員應(yīng)當在轉(zhuǎn)診地三級或?qū)?漆t(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療,住院醫(yī)療費用由參保人員全額墊付,出院后3個月內(nèi)(特殊情況不超過12個月),憑以下資料到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù),逾期不予辦理:
(一)財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院醫(yī)療服務(wù)收費專用票據(jù);
(二)本人或家屬簽字認可的費用清單;
(三)出院病情證明或出院記錄、出院小結(jié);
(四)住院期間的病歷首頁復(fù)印件(須含入院記錄);
(五)當?shù)厣绫#ㄡt(yī)保)經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)院定點、等級證明;
(六)本人身份證、社??皡⒈jP(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行任一活期存折或儲蓄卡(委托他人辦理須同時提供本人和代辦人的身份證原件及復(fù)印件)。
八、其他
辦理市外轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格審核參保人員市外轉(zhuǎn)診辦理條件,及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳轉(zhuǎn)診申請,對不符合辦理條件的參保人員做好解釋工作。
現(xiàn)有市外轉(zhuǎn)診政策與本意見不一致的,以本意見為準。本通知自2016年1月1日起施行,有效期5年。施行過程中的有關(guān)問題由市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)解釋。