南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則
南通市人力資源和社會保障局印發(fā)了《南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則》，自2023年3月1日起施行。
繳費基數(shù)
職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)是職工本人檔案工資和津貼補貼之和，不包括加班費、獎金、績效工資等一次性收入。繳費基數(shù)分為兩檔：第一檔為9450元，第二檔為24368元。
繳費比例
職工醫(yī)療保險繳費比例為職工本人工資收入的2%，用人單位繳費比例為職工工資收入的6%。其中，職工個人繳費不超過繳費基數(shù)的8%，用人單位繳費不超過繳費基數(shù)的12%。
醫(yī)療待遇
職工參加醫(yī)療保險后，可享受基本醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險待遇包括門診待遇、住院待遇和特殊疾病待遇等。其中，門診待遇包括普通門診和特定病種門診；住院待遇包括普通住院和特殊疾病住院；特殊疾病待遇包括重大疾病保險、高血壓糖尿病疾病保險等。
參保對象
凡在南通市市本級行政區(qū)域內(nèi)就業(yè)的職工均應(yīng)參加職工醫(yī)療保險。參保對象包括：機關(guān)事業(yè)單位在編職工、國有企業(yè)在職職工、集體企業(yè)在職職工、個體工商戶雇工、其他用人單位的職工等。
異地就醫(yī)
職工異地就醫(yī)時，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。職工持社?？ㄔ诋惖囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，先由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算異地就醫(yī)費用，再由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行年度調(diào)劑。職工在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，由職工先墊付，待費用結(jié)算后，再由職工持相關(guān)憑證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
現(xiàn)將《南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
2015年11月9日
南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則
根據(jù)《南通市職工醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號，以下簡稱《辦法》），結(jié)合市本級（含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)）實際，制定本實施細則。
一、醫(yī)療保險費的征繳
1．對參保單位不能按時提供工資總額，以及提供的工資總額材料不完整導(dǎo)致無法核定工資總額的，按當?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY為繳費基數(shù)。
2．靈活就業(yè)人員在本統(tǒng)籌區(qū)外參保繳費的，憑有效的職工醫(yī)療保險參保繳費證明，可退還辦理申請手續(xù)當年度預(yù)繳的醫(yī)療保險費，但享受統(tǒng)籌待遇前的重復(fù)繳費部分不予退還。
3．南通市本級職工大病保險資金從當年基本醫(yī)療保險基金中按每人每月13元的標準籌集，暫不向參保人員征集。
4．參保人員享受大額醫(yī)療救助、大病保險待遇以及住院自費補充保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等補充醫(yī)療保障待遇，必須符合享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇支付條件。
二、醫(yī)療保險待遇
5．《辦法》第二十條“上年度退休年度養(yǎng)老金總額”按退休人員本人上年度12月份退休養(yǎng)老金乘以12計算。
6．辦理退休手續(xù)當年，退休人員的個人醫(yī)療賬戶資金，按當年在職時的繳費基數(shù)、核定的退休養(yǎng)老金和規(guī)定的比例劃賬，并于年末對年初預(yù)計入資金進行調(diào)整。
7．《辦法》第二十一條中個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，用于支付門診基本醫(yī)療保險范圍外藥品、診療項目應(yīng)符合以下規(guī)定：
范圍外藥品不包括：《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中單味、復(fù)方均不支付和單味使用不予支付費用的中藥飲片、藥材；各類保健、營養(yǎng)、滋補品等；各類非藥品。
范圍外診療項目不包括救護車費、陪護費、電視費、電話費、伙食費、文娛活動費及部分特需服務(wù)費等非醫(yī)療類項目。
《辦法》第二十一條中的“住院”，是指參保人員正常參保且符合職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇條件的住院。
8．《辦法》第二十三條規(guī)定的特殊病患者，符合條件的，本人提出申請，憑本市具有相應(yīng)資質(zhì)的二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師出具、并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《南通市本級職工醫(yī)療保險特殊病門診申請表》和相關(guān)病歷資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。長期精神病由南通市第四人民醫(yī)院辦理。
9．參保人員使用個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險繳費的，須憑社會保障卡、有效繳費憑證、戶口本或有效親屬關(guān)系證明，于繳費所屬年度的12月份至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報支手續(xù)。
10．參保人員個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分，可用于醫(yī)療保險定點健身場館運動健身。
11．《辦法》第二十二條中“規(guī)定的門診醫(yī)療費用”是指第二十三條所規(guī)定的門診醫(yī)療費用和特殊病門診醫(yī)療費用。
12．《辦法》第二十二條“合并計算年度醫(yī)療費用”，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額內(nèi)，分別由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金按規(guī)定支付；超過社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額的，由大病保險資金按規(guī)定支付。
13．原已辦理門診慢性病專項待遇的參保人員申請取消專項門診待遇，當年未享受門診慢性病專項待遇的，按規(guī)定全額享受當年的普通門診統(tǒng)籌待遇；當年已享受門診慢性病專項待遇的，當年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
14．惡性腫瘤門診檢查治療和器官移植術(shù)后門診抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療待遇享受年度，分別以申請確認和手術(shù)年度的次年開始計第一個年度，以后年度依次類推。
15．長期精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤門診檢查治療的特殊病門診醫(yī)療費用限額，確認后申請當年按年度限額享受待遇。
器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療費用限額，以相應(yīng)手術(shù)后年度限額為基數(shù)按月享受（含確認當月）。
16．器官移植后門診抗排異治療發(fā)生超年度支付限額以上的費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金和大病保險資金均不予支付。
17．參保人員因精神病長期住院治療的，一個結(jié)算年度支付一個住院起付標準，其余按醫(yī)療保險住院待遇規(guī)定支付。
18．參保人員在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，其手術(shù)費及人工晶體、粘彈劑等特殊醫(yī)用材料費用，參照住院費用分段按比例支付，個人不負擔住院起付標準費用。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，逐步實行日間手術(shù)按病種收付費結(jié)算。
19．《辦法》實施第一年，參保人員在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上至費用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準支付比例支付。
建立社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金分級支付機制，2017年1月1日起，參保人員在二級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上至費用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準支付比例支付；在一級定點醫(yī)療機構(gòu)的，提高社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例；在三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，降低社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。具體支付比例另行規(guī)定。
20．參保人員不應(yīng)同時參加職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等社會醫(yī)療保險。如同時參加，只可享受其中一種醫(yī)療保險待遇。
21．參保人員在一次住院過程中，全程參加了居民醫(yī)療保險，期間又參加了職工基本醫(yī)療保險的，按居民醫(yī)療保險待遇享受，也可分時間段，先按居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險規(guī)定分別支付起付標準，再分別享受居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險待遇。
22．《辦法》第二十五條“規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)”是指定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險誠信服務(wù)信用等級為A級的定點門診部（診所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；“規(guī)定的定點零售藥店”是指醫(yī)療保險誠信服務(wù)信用等級為A級（通人社醫(yī)〔2011〕18號文件實施前評定的）的定點零售藥店。
即參保人員在上述定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定享受大病保險待遇。
23．精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時的自殺、自傷、自殘，不屬于《辦法》第二十六條第五款規(guī)定的情形。
24．長期工作或居住在非參保地6個月以上的參保人員，由個人填寫長期居住異地申請表，憑居住地的派出所證明或暫住證（在外工作學(xué)習(xí)的可由所在單位出具證明）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理長期居住外地備案手續(xù)。
長期工作或居住在南通市以外的參保人員，辦理長期居住外地手續(xù)后，長期居住外地期間暫停其社會保障卡在市內(nèi)定點單位的劃卡結(jié)算功能。
25．參保人員可在居住地附近，就近選擇1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，簽訂《服務(wù)合約》后按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。簽約時須攜社會保障卡、醫(yī)保病歷到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)辦理登記、簽約等相關(guān)確認手續(xù)，無特殊情況年內(nèi)不得變更。每年11—12月，可重新簽約確定下年度簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，未更改的自動續(xù)簽。
長期工作或居住外地的參保人員可在當?shù)剡x擇1所定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理簽約認定備案手續(xù)后，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員辦理的簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)認定備案手續(xù)，認定后無特殊情況年度內(nèi)不可變更。每年11-12月，可對下年度居住地簽約認定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行重新認定。
26．因病情及受經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)南通市外三級醫(yī)院（或指定醫(yī)院）就診的，應(yīng)經(jīng)本市醫(yī)療保險定點三級綜合性醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院（限專科疾?。?、南通市第六人民醫(yī)院（限結(jié)核?。┩?，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，備案有效期12個月。
指定醫(yī)院是指中國人民解放軍第四五五醫(yī)院、中國人民解放軍第八五醫(yī)院、上海德濟醫(yī)院、中國人民解放軍第四一一醫(yī)院。
27．家庭病床辦理。參保人員確因行動不便等原因需開設(shè)家庭病床進行治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出申請，填寫家庭病床申請單，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保辦公室蓋章，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。
28．參保人員同一時間內(nèi)只能在一家定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院（含家庭病床）醫(yī)療費用；住院期間的門診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付。