河南人力資源社會保障部關(guān)于《完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》通知

河南省完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見

1. 問：什么是定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理？

答：定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議，約定醫(yī)療服務(wù)范圍、價格、支付方式等事項，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人合法權(quán)益。

2. 問：完善協(xié)議管理的目的是什么？

答：完善協(xié)議管理旨在規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，防范醫(yī)療欺詐和不合理收費，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人醫(yī)療費用報銷得到有效保障。

3. 問：具體如何完善協(xié)議管理？

答：主要通過建立健全協(xié)議簽訂、執(zhí)行、監(jiān)督和考核評價機制，加強信息共享和監(jiān)管，促進誠信醫(yī)療，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為。

4. 問：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)如何履行協(xié)議？

答：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守協(xié)議約定，合理提供醫(yī)療服務(wù)，不進行不合理收費和過度醫(yī)療行為，保障參保人權(quán)益，主動配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管工作。

5. 問：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如何加強協(xié)議監(jiān)管？

答：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立完善的監(jiān)管制度，加強稽核檢查，通過信息互通、聯(lián)合檢查等方式，及時發(fā)現(xiàn)和查處協(xié)議違法違規(guī)行為，保障協(xié)議有效執(zhí)行。

6. 問：協(xié)議考核評價有何作用？

答：協(xié)議考核評價是監(jiān)督協(xié)議執(zhí)行有效性的重要手段，通過對定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守協(xié)議情況、參保人滿意度等進行評估，作為續(xù)約、獎懲和退出協(xié)議的依據(jù)，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷提升服務(wù)質(zhì)量。

一、全面取消資格審查

從2016年1月1日起，全面取消醫(yī)療保險行政部門實施的定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查。本通知印發(fā)前已取得定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與其協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，簽訂服務(wù)協(xié)議。原已定點的醫(yī)藥機構(gòu)提出變更申請的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行核準，確定雙方是否繼續(xù)簽訂服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)藥機構(gòu)因違規(guī)被暫停醫(yī)療保險服務(wù)或終止協(xié)議的，經(jīng)整改合格后，按照有關(guān)規(guī)定重新簽訂協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議及定點醫(yī)藥機構(gòu)變更登記結(jié)果由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時報同級醫(yī)保行政部門備案。

二、公布醫(yī)藥機構(gòu)條件

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險部門要及時向社會公布申請納入?yún)f(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的條件。要以醫(yī)藥機構(gòu)符合相關(guān)行政管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件為前提，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，方便基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)購藥，鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)公平公正參與市場競爭。

三、制定評估規(guī)則和程序

制定評估規(guī)則應(yīng)遵循以下原則：

（一）符合區(qū)域醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。各地要根據(jù)管理與服務(wù)的需要，制定當(dāng)年定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的數(shù)量和分布；

（二）堅持多方評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)公開醫(yī)藥機構(gòu)的申請和受理情況，采取書面、實地等方式開展評估，并廣泛聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等對評估結(jié)果的意見。

（三）定期評估。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要常態(tài)化受理醫(yī)藥機構(gòu)提出的申請，根據(jù)申請數(shù)量和工作情況每年定期進行評估，評估結(jié)果經(jīng)公示無異議后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，原則上應(yīng)按照提出申請、受理申請、資料審核、考察評估、擬定結(jié)果、多方評估、社會公示、協(xié)商簽約、行政部門備案等工作流程實施。

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險部門要盡快研究制定相關(guān)評估規(guī)則和評估程序，設(shè)定評估指標，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

四、穩(wěn)妥組織實施

各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實際，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2016年4月底前制定并公開醫(yī)藥機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點的條件、評估規(guī)則和工作程序。加強組織協(xié)調(diào)，明確醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的職能分工，搞好工作銜接，加快實施步伐，避免工作斷檔。工作推進中遇到的問題，要及時向省人力資源社會保障廳報告。