醫(yī)保哪些可以報銷?

根據(jù)社會保險法規(guī)定,符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

1、基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。納入《藥品目錄》的藥品,應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品,并具備下列條件之一:(1)《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;(2)符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;(3)國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍:(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;(2)部分可以入藥的動物及動物臟器,干(水)果類;(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外);(6)社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

《藥品目錄》分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品,“乙類目錄”由國家制定,各統(tǒng)籌地區(qū)可適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家規(guī)定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次,各省、自治區(qū)、直轄市的《藥品目錄》也進行相應(yīng)調(diào)整。

2、基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目應(yīng)符合以下條件:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜;(2)由物價部門制定了收費標準;(3)由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的,先由參保人員按規(guī)定比例自付后,再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施,主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費?;踞t(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用,主要包括:(1)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費;(2)空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費;(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;(4)膳食費;(5)文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

城市案例:

1、參保人享受醫(yī)療保險待遇的主要政策文件?

參加我市基本醫(yī)療保險人員享受醫(yī)療保險待遇主要政策文件包括:《哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《關(guān)于實施〈哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法〉有關(guān)問題的通知》、《哈爾濱市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金使用暫行辦法》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄應(yīng)用操作手冊》、《哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行規(guī)定》、《哈爾濱市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理的暫行規(guī)定》等。

2、參保人住院治療那些費用應(yīng)由個人負擔?

(1)住院起付標準費用。

(2)按規(guī)定應(yīng)由個人支付部分費用的乙類藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的費用。

(3)超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍以外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等的費用。