社保報銷范圍

社保報銷范圍是指由社會保險基金支付或部分支付的醫(yī)療費用范圍。它包括基本醫(yī)療保險報銷范圍和補充醫(yī)療保險報銷范圍。

基本醫(yī)療保險報銷范圍

基本醫(yī)療保險主要報銷住院醫(yī)療費用、門診特定病種醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。具體包括普通門診、急診、住院、手術、檢查化驗、醫(yī)療器械、康復治療等。非基本醫(yī)療費用,如營養(yǎng)膳食費、陪護費、特需病房費等,一般不予報銷。

補充醫(yī)療保險報銷范圍

補充醫(yī)療保險報銷范圍比基本醫(yī)療保險更廣,主要包括門診普通疾病醫(yī)療費用、門診特定病種超限額醫(yī)療費用、住院特殊病種醫(yī)療費用等。其中,門診普通疾病醫(yī)療費用報銷比例較低,住院特殊病種醫(yī)療費用報銷比例較高。

住院醫(yī)療費用報銷

住院醫(yī)療費用報銷包括住院床位費、檢查檢驗費、手術治療費、麻醉費、藥費等。報銷比例根據(jù)參保人員的參保級別、繳費年限和住院時間等因素確定。一般情況下,住院醫(yī)療費用報銷比例在50%-90%之間。

門診特定病種醫(yī)療費用報銷

門診特定病種醫(yī)療費用報銷是指對高血壓、糖尿病、冠心病等特定病種的門診治療費用給予報銷。報銷比例一般為50%-70%,具體報銷比例由各省市規(guī)定。

門診慢性病醫(yī)療費用報銷

門診慢性病醫(yī)療費用報銷是指對癌癥、腎衰竭、尿毒癥等慢性病的門診治療費用給予報銷。報銷比例一般為30%-50%,具體報銷比例由各省市規(guī)定。


社保報銷范圍

社保報銷范圍之醫(yī)療保險

根據(jù)社會保險法規(guī)定,符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

1、基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。納入《藥品目錄》的藥品,應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品,并具備下列條件之一:(1)《中華人民共和國藥典》(現(xiàn)行版)收載的藥品;(2)符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;(3)國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍:(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;(2)部分可以入藥的動物及動物臟器,干(水)果類;(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應癥與急救、搶救除外);(6)社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

《藥品目錄》分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品,“乙類目錄”由國家制定,各統(tǒng)籌地區(qū)可適當進行調(diào)整,增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家規(guī)定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次,各省、自治區(qū)、直轄市的《藥品目錄》也進行相應調(diào)整。

2、基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目應符合以下條件:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜;(2)由物價部門制定了收費標準;(3)由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的,先由參保人員按規(guī)定比例自付后,再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

3、基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指由定點醫(yī)療機構提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施,主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費?;踞t(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用,主要包括:(1)就(轉)診交通費、急救車費;(2)空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費;(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;(4)膳食費;(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

社保報銷范圍之生育保險

1、生育醫(yī)療費。女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療業(yè)務費和藥費(含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費)由職工個人負擔。

女職工生育出院后,因生育引起疾病的醫(yī)療費,由生育保險基金支付;其它疾病的醫(yī)療費,按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。女職工產(chǎn)假期滿后,因病需要休息治療的,按照有關病假待遇和醫(yī)療保險待遇規(guī)定辦理。

2、生育津貼。指國家法律法規(guī)規(guī)定對職業(yè)婦女因生育而離開工作崗位期間,給予的生活費用,用以保障女職工產(chǎn)假期間的基本生活需要。

3、產(chǎn)假津貼?,F(xiàn)法定正常產(chǎn)假為90天,其中產(chǎn)前假期15天,產(chǎn)后假期75天。難產(chǎn)的,增加產(chǎn)假15天。若系多胞胎生育,每多生育一個嬰兒增加產(chǎn)假15天。流產(chǎn)產(chǎn)假以4個月劃界,其中不滿4個月流產(chǎn)的,根據(jù)醫(yī)務部門的證明給予15-30天的產(chǎn)假;滿4個月以上流產(chǎn)的,產(chǎn)假為42天。很多地區(qū)還采取了對晚婚、晚育職工給予獎勵政策,假期延長到180天。

4、計劃生育手術休假津貼。公民實行計劃生育手術享受國家規(guī)定的休假,按照衛(wèi)生部、國家計劃生育委員會《關于轉發(fā)<節(jié)育手術常規(guī)>的通知》和《勞動部關于女職工生育待遇若干問題的通知》的有關規(guī)定執(zhí)行。

5、其他津貼。比如有的地區(qū)規(guī)定女職工在生育后,給予男職工一定假期,以照顧生育后的妻子,假期工資照發(fā)。