合肥市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理方案問答
問：什么是欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為？
答：指參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和其他相關(guān)人員，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、捏造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金的行為，包括但不限于重復(fù)收費、虛報冒領(lǐng)費用、騙取醫(yī)保定點資格、違規(guī)銷售或使用醫(yī)保藥品等。
問：誰負責(zé)實施專項治理行動？
答：合肥市醫(yī)保局牽頭，會同市公安局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、財政局等相關(guān)部門共同實施專項治理行動。
問：專項治理的重點領(lǐng)域有哪些？
答：重點治理醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)保定點資格；參保人重復(fù)就醫(yī)、冒名就醫(yī)、騙取醫(yī)保待遇；社會中介和個人代理組織騙取醫(yī)保基金等行為。
問：如何舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為？
答：參保人和社會公眾可以通過撥打醫(yī)保舉報熱線、登錄合肥市醫(yī)保局官方網(wǎng)站舉報平臺或向相關(guān)部門反映等方式進行舉報。
問：打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動將持續(xù)多久？
答：專項治理行動自印發(fā)方案之日起開始，為期一年，根據(jù)實際情況可適當(dāng)延長或縮短。
問：對欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為將如何處罰？
答：根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《安徽省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為將依法予以處罰，包括追回騙取的醫(yī)保基金、處以罰款、吊銷醫(yī)保定點資格、追究刑事責(zé)任等。
各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障局，開發(fā)區(qū)社會發(fā)展（事業(yè)）局，市醫(yī)療保障基金管理中心，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《合肥市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。
2019年4月9日
合肥市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理方案
為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<安徽省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理方案>的通知》（皖醫(yī)保秘〔2019〕29號），制定本方案。
一、工作目標(biāo)
在2018年打擊欺詐騙保專項行動基礎(chǔ)上，針對部分重點欺詐騙保行為開展專項治理。通過線上審查、線下核查、舉報專查、隨機抽查、飛行檢查等方式，對醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開展檢查。對查實的違法違規(guī)行為從嚴(yán)、從重、從快處罰和處理，達到強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的，有效遏制欺詐騙保行為。
二、工作重點
在全面排查定點醫(yī)藥機構(gòu)欺詐騙保行為的基礎(chǔ)上，重點針對以下兩種行為進行專項治理。
（一）誘導(dǎo)住院行為。定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導(dǎo)參保人住院，進而套取醫(yī)?；鹦袨?。
（二）虛假住院行為。定點醫(yī)療機構(gòu)利用參保人信息，虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等套取醫(yī)保基金行為。
三、工作分工
市醫(yī)保局負責(zé)本方案組織實施，指導(dǎo)督促各縣（市）、區(qū)、開發(fā)區(qū)開展專項治理工作。市醫(yī)保局、市醫(yī)?；鸾?jīng)辦機構(gòu)負責(zé)檢查市本級二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，確?，F(xiàn)場檢查全覆蓋；各縣（市）醫(yī)保部門負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全面檢查；各區(qū)、開發(fā)區(qū)醫(yī)保部門負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)一級及以下的醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店進行全面檢查，并配合市醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。市醫(yī)保部門將對縣（市）、區(qū)、開發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)的部分重點線索開展飛行檢查。各縣（市）、區(qū)、開發(fā)區(qū)要公布舉報投訴電話，并安排專人負責(zé)接聽、受理、轉(zhuǎn)辦等工作。