張維功稱，從常理和心理需求看，保險消費(fèi)者期望長期甚至終身保障。但目前，長期健康險中，疾病險占比近九成，大多是一次性給付，發(fā)生給付后保單即終止，不能提供真正的長期保障。
而且，從產(chǎn)品角度來說，健康險產(chǎn)品的針對性弱，市場細(xì)分能力差。比如針對癌癥、高發(fā)慢性病的產(chǎn)品不足，純健康保障產(chǎn)品不足，鮮見作為主險銷售的醫(yī)療險等。
除了產(chǎn)品本身，董雨星也表示，健康險的覆蓋范圍也有限，“超過60歲的人不保，帶病的不保，門診不保，民營醫(yī)院也不保?！?/p>
目前商業(yè)健康險只覆蓋住院，不保門診。但是2016年上半年醫(yī)療服務(wù)數(shù)量接近40億人次，其中97%是門診，只有3%是住院。
董雨星解釋說，不保門診的原因在于門診的管理成本非常高，無法控制投保人的門診行為。
人保健康的數(shù)據(jù)也說明了這一點(diǎn)：2006年~2011年，該公司短期健康險的業(yè)務(wù)規(guī)模100億元，賠付率83.98%，邊際利潤率5.79%;但是其中5億元規(guī)模的門診險，賠付率高達(dá)104.53%，邊際利潤率-16.32%。
這種供需的不匹配，以及對實際醫(yī)療費(fèi)用支出的影響有限，也降低了消費(fèi)者的消費(fèi)意愿。
即使2015年推出商業(yè)健康險稅收優(yōu)惠政策，對個人購買保險支出允許在當(dāng)年按年均2400元的限額予以稅前扣除，但并沒有實現(xiàn)參保的爆發(fā)式增長?！罢麄€業(yè)務(wù)量跟我們的預(yù)期差別非常大?！笔┟粲f。
保險公司盈利難
產(chǎn)品與需求不匹配，保險公司的經(jīng)營業(yè)績也不好看。
從上述5家專業(yè)健康險公司的經(jīng)營來看，虧損是常態(tài)。人保健康2015年虧損1.35億元，不過相比之前(2013年虧損7.95億元，2014年虧損13.86億元)，虧損額開始收窄。平安健康2015年虧損1.16億元，太保安聯(lián)虧損0.56億元。
為什么盈利難?
一個原因是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重疾的定義發(fā)生了變化；預(yù)防性體檢也使得疾病的發(fā)現(xiàn)率增高，進(jìn)而導(dǎo)致賠付率增高；再加上醫(yī)療費(fèi)用的上漲，對保險公司的長期定價模式帶來了挑戰(zhàn)。
以中國人壽上海市分公司為例，其商業(yè)健康險中個人業(yè)務(wù)部分的保費(fèi)來源中，重大疾病保險排名第二。但是重大疾病險這幾年發(fā)生了一個比較顯著的變化——甲狀腺癌和乳腺癌占到惡性腫瘤賠付的40%。但在此前的產(chǎn)品設(shè)計和定價中，并沒有考慮到這個變化。
與壽險產(chǎn)品定價主要依據(jù)生命表不同，健康險產(chǎn)品定價依據(jù)多種多樣，各種數(shù)據(jù)不穩(wěn)定、變化快，不同地區(qū)、不同人群差別很大。
中國的保險公司長期依賴國外再保險公司提供的外國人群疾病發(fā)生率作為定價基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，直到2013年中國保監(jiān)會發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表(2006~2010)》，這是中國第一張人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率。但是，張維功表示，該表只提供了6種疾病和25種疾病的合并發(fā)生率，沒有提供這些疾病的單獨(dú)發(fā)生率，不能完全解決定價基礎(chǔ)問題。
與此同時，張維功表示，我國醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)壟斷封閉，保險公司無從獲得。而且各地醫(yī)保政策和方案、疾病譜和人群患病模型、醫(yī)藥體制改革方向和進(jìn)程、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展等因素都會對產(chǎn)品開發(fā)定價產(chǎn)生很大影響。
而另一個很重要的原因，則是保險公司目前在醫(yī)療行為中，并未發(fā)揮有效的控費(fèi)能力。
以目前健康險的主要類別來看，定額報銷的疾病險在理賠時，主要需要醫(yī)院的診斷書，保險公司并不需要約束醫(yī)療行為。而醫(yī)療險中占比最大的大病醫(yī)保，目前也還是傳統(tǒng)的理賠報銷形式，保險公司同樣無法充分運(yùn)用信息化手段進(jìn)行管控，也沒有能夠發(fā)揮精算、健康管理服務(wù)的優(yōu)勢。
“健康險中，保險公司能夠?qū)︶t(yī)院和醫(yī)生行為產(chǎn)生控制的業(yè)務(wù)特別少?！倍晷潜硎?，反過來，這種事后理賠的方式，也使得保險公司的風(fēng)控手段相對單一。
施敏盈表示，除了事前預(yù)防，保險公司也希望在事中，能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)有數(shù)據(jù)對接。這樣既可以通過預(yù)防減少病人發(fā)病，也可以對診治過程中的費(fèi)用有所控制。
產(chǎn)品設(shè)計難題
上海市保險同業(yè)公會、上海市保險學(xué)會秘書長趙雷也表示，商業(yè)健康險的產(chǎn)品設(shè)計目前確實存在問題，原因在于相關(guān)數(shù)據(jù)沒有互通，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與政府部門管理的公共數(shù)據(jù)沒有有效對接。而在不掌握所有健康數(shù)據(jù)的情況下，保險公司在產(chǎn)品設(shè)計時就會設(shè)置很多門檻，不僅客戶體驗度差，而且保險公司成本增加。
從國際經(jīng)驗來看，美國很多經(jīng)營健康險的企業(yè)旗下都設(shè)有醫(yī)院，或與醫(yī)院建立密切關(guān)系，所以對過度醫(yī)療等風(fēng)險管控能力強(qiáng)。張維功表示，我國經(jīng)營健康險的保險公司對醫(yī)院行為管理能力弱，對醫(yī)療行為缺乏控制手段，這些都會對產(chǎn)品開發(fā)、銷售及理賠造成很大影響。
施敏盈說，如果保險公司的風(fēng)控手段更多，對于費(fèi)用支出的控制能力更強(qiáng)，那么保險公司設(shè)計產(chǎn)品并不是太難的問題。
董雨星則表示，在數(shù)據(jù)對接方面，更大的難處在于保險公司的對接成本太高。一家三甲醫(yī)院的對接成本在50萬~100萬元，如果對接的范圍擴(kuò)大，成本也很高昂。即使對接了，如果保險公司沒有足夠的專業(yè)度，也不一定能夠控制住醫(yī)療險成本。
在精算難、控費(fèi)難的境況下，董雨星說，健康管理是商業(yè)保險可以發(fā)力的部分。通過醫(yī)療資源的整合，商業(yè)保險為客戶提供一攬子解決方案，通過療效來推進(jìn)精算定價，進(jìn)而實現(xiàn)價格優(yōu)勢。
比如，可以針對骨質(zhì)疏松病人推出專業(yè)的保險產(chǎn)品。前期為其提供健康維護(hù)，包括和藥企合作提供專門的預(yù)防性產(chǎn)品，以減少骨折概率。后期和專業(yè)的醫(yī)院、康復(fù)中心合作，提供骨折手術(shù)和術(shù)后康復(fù)?！懊绹纳虡I(yè)保險公司大概有30%的收入和30%的利潤都來自于健康管理，這也是我們奮斗的目標(biāo)?！倍晷钦f。
健醫(yī)科技CEO曹白燕也表示，保險公司原來都是承保健康人群，但未來的趨勢應(yīng)該是更多承保一些非標(biāo)準(zhǔn)健康的人群，通過健康管理來實現(xiàn)收益。這其中需求比較大的有三類人群——糖尿病患者、高血壓患者、癌癥生存者?！艾F(xiàn)在對這三類人的供給是遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求的?！保ǖ谝回斀?jīng)日報）